Перейти к содержимому


Фотография

Как ребризеры убивают людей


Сообщений в теме: 3

#1 DGeo

DGeo

    Модератор

  • Модераторы
  • 1507 сообщений
  • ГородOdessa

Отправлено 23 May 2008 - 22:52

http://forum.tetis.r....php?t=1 ... E
Слайд 1
Deep Life Ltd – чтобы технология должна быть действительно надежной


Как ребризеры убивают людей
Источник: http://www.deeplife.... ... People.pdf

Цель: Сделать эксплуатацию ребризера опасной не более чем перелет из Эдинбурга в Лондон на Боинге 737
Июль 2005
Октябрь 2005, обновлено, добавлено происшествие номер 13


Слайд 2
Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной

Источники данных:
• Failure Mode Effect and Criticality Analysis (FMECA)
(расшифровывается как анализ отказов и воздействия критических режимов работы).
• Отчеты по происшествиям.
• Происшествия, возникавшие в ходе эксплуатации
• Отчеты коронера ( аналог нашего эксперта криминалиста, только специализируется в установлении причин смерти.
• Полностью задокументированные случаи смерти.

Слайд 3
Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной
FMECA Отчеты
• В требованиях европейского стандарта EN14143 указан выпуск FMECA отчетов производителями.
• Нет требований по публикации результатов.
• Все отчеты производителей конфиденциальны.
• Нет требований к наличию устойчивости к отказам.
• Нет требований по снижение рисков при выходе оборудования из строя
• Как следствие ни один из существующих ребризеров не позволяет справиться с всего лишь одним наиболее серьезным отказом оборудования
• Как следствие пользователи не имеют ни малейшего понятия о безопасности оборудования используемого для погружений.
• Как следствие никто не может оспаривать неверные выводы, содержащиеся в отчетах FMECA
• Как следствие в отчетах FMECA отсутствуют данные, на основе которых можно проектировать более совершенные системы
• Рекомендация: все производители, публично продающие любое оборудование, предназначенное для жизнеобеспечения должны публиковать полные отчеты на своих веб-сайтах.

Слайд 4 Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной
Отчеты о происшествиях
Инциденты с 1 по 10 получены от одного из дайв-клубов в ходе 5-летней эксплуатации двух массово производимых моделей ребризеров
Инциденты с 11 по 13 привели к смерти.
1. Компьютер самопроизвольно принял решение о начале калибровки под водой.
2. Зависание компьютера
3. Отображение неверных значений PPO2( парциального давления) при том что все кислородные датчики функционировали
4. Внезапное полное затопление дыхательного контура, включая отравление CO2 ( углекислым газом) и щелочным коктейлем.
5. Отказ всех кислородных датчиков
6. Ошибочная подача кислорода в контур при спуске вместо дилюэнта.
7. Потеря дилюэнта при спуске.
8. Клапан подачи заклинил в открытом положении.
9. Неверное подсоединение разъемов, затопление.
10. Повреждение уплотнительных колец манифолда.
11. Накопление CO2 в дыхательном контуре из-за увеличения темпа дыхания, вызванного подсоединением дефектного компонента.
12. Отравления CO2s
13. Аппарат не был включен.

Слайд 5
Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной
Происшествие 1: Внезапная калибровка.
Место: Скапа Флоу (Scapa Flow), Май
Профиль погружения: погружение на 100 футов(30 м) дисплеи показывали парциальное давление PPO2 установленное на сетпойнт 1.3.

Отчет о происшествии: «Я услышал как клапан подачи кислорода открылся и остался в отктытом состоянии. Посмотрел на наручный дисплей, он показал внезапный переход на режим калибровки, в дыхательный контур подавался чистый кислород. Переключился на запасной баллон. Каких либо сигналов тревоги не было.»
Причины: Оборудование было проверено квалифицированным инженером-электронщиком. В незадействованных участках памяти присутствовали случайные данные( т.е. команды) для контроллера во то время как они должны были быть заполнены безусловным программным переходом на код восстановления после сбоя.
Отсутствовал сторожевой таймер ( устройство предотвращающее длительное зависание контроллера, принцип действия: наряжу с процессором и блоком памяти в компьютере присутствует устройство холодной перезагрузки системы, и таймер с предустановленным интервалом времени, программный код выполняемый процессором среди прочих задач выполняет периодическое обнуление таймера, если же программа зависла и обнуления не произошло то таймер активирует холодную перезагрузку системы, прим. перев.).
Была протестирована схема перезагрузки процессора при понижении питания(brownout circuit), ее дизайн признан совершенно неэффективным. Элементы цепи питания были уязвимы к понижению напряжения.
Даны рекомендации производителю, он устранил дефекты на новой модели, однако ни один из уже выпущенных ранее аппаратов отозван не был.
Слайд 6
Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной
Происшествие 2: Зависший компьютер
Место: Скапа-Флоу, ИюньScapa Flow, June
Профиль погружения: погружение на 110 футов( 33 м) дисплеи показывали парциальное давление PPO2 установленное на сетпойнт 1.3
Отчет о происшествии: «Я заметил что клапан подачи кислорода не сработал ( он молчал слишком долго). Выполнил промывку дыхательного контура. Показания дисплеев не изменились, на нажатие кнопок не реагировал. Пришел к выводу, что компьютер завис. Сигналов тревоги не было. Попробовал выключить и опять включить. Компьютер настаивал на калибровке кислородных датчиков, во время которой в дыхательный контур начал подавать чистый кислород, не смотря на глубину 110 футов (33 м). Переключился на запасной баллон (bail-out). Если бы я не слушал работу клапана подачи я был бы мертв.»
Причины: Оборудование было проверено квалифицированным инженером-электронщиком. В незадействованных участках памяти присутствовали случайные данные( т.е. команды) для контроллера во то время как они должны были быть заполнены безусловным программным переходом на код восстановления после сбоя. Отсутствовал сторожевой таймер. Элементы цепи питания были уязвимы к понижению напряжения.
Даны рекомендации производителю, он устранил дефекты на новой модели, однако ни один из уже выпущенных ранее аппаратов отозван не был.
Слайд 7
Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной
Происшествие 3: PPO2 падает
Место: док Лииз (Leith Dock), Октябрь
Профиль погружения: поверхность, причал у доков
Отчет о происшествии: «При срабатывании клапана подачи, показания PPO2 падает из-за тока утечки. Батареи почти новые. Из–за этого система держит клапан открытым слишком долго, в результате график уровня PPO2 имеет пилообразную форму.»
Причины: Присутствовали инженеры из двух компаний специализирующихся на безопасности при погружениях. Проблема была вызвана отсутствием проверок кабелей ведущих к кислородным датчикам, а также плохой цепью питания.
Были даны рекомендации производителю, однако он отказался исправить проблему.
Рекомендация: публикация отчета FMECA помогла бы выделить данную проблему.

Слайд 8
Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной
Происшествие 4: Внезапное затопление
Место: Ловер Клайд (Lower Clyde), Июнь
Профиль погружения: Глубоководный дайвер поддержки в ходе экстремально глубокого погружения.
Отчет о происшествии: «Внезапное массированное затопление и отравление CO2, вдохнул щелочной коктейль, в большой количестве. Испытывал затруднения со всплынием и нахождением на поверхности по причине потели плавучести из-за затопления Будучи отравлен CO2, находился под его воздействием, хотя коктейль попал в рот, показалось что он в носу. Никакой предварительной головной боли(обычно один из симптомов отравления CO2 прим. перев.) Ситуация стала критической, спасся в последнюю секунду перейдя на запасной баллон. Из за отравления не вспомнил о возможности сброса грузового пояса.»
Форумы и гостевые книги в Интернете содержат множество подобных отчетов.
Причина: Обусловлена неправильным монтажом шлангов, аппарат может пройти проверку на герметичность под давлением (это один из тестов в ходе подготовки ребризера перед погружением прим. перев.) если шланг находится в неверном положении, но гайка крепления шланга затянута. Однако в случае удара по шлангу он может отвалиться с проникновением воды в скруббер. Крепление шлангов является серьезным дефектом конструкции.
Даны рекомендации производителю, заявленная проблема проигнорирована. Был выставлен счет за ремонт ребризера, нанесена надпись «не стирать в посудомоечной машине» внутри банки скруббера, после того как пользователь полностью разобрал его и пробовал использовать посудомоечную машину для удаления спекшихся остатков поглотителя. Раннее предупреждение о затоплении (бульканье) не было учтено.


Слайд 9
Deep Life Ltd – когда технология должна быть действительно надежной
Происшествие 5: Множественный отказ кислородных датчиков
Место: Дунбар (Dunbar), Август
Профиль погружения: погружение на 160 футов (49 м), около Басс Рока
Отчет о происшествии: Один из кислородных датчиков отказал в ходе погружения (показания ниже чем у других). Продолжил на 2-х датчиках, клапан подачи кислорода срабатывал чаще чем я того ожидал, с учетом того что глубина не менялась.Промывка контура показала что PPO2 отличалось от того что я ожидал, хотя и не столь значительно. Далее я сделал ошибку по причине азотного наркоза, некорректно предположив что клапан подачи кислорода срабатывает слишком часто по причине закупоривания линии подачи кислорода. Прервал погружение, оставаясь на закрытом цикле. Развились симптомы подергивания губ при подъеме, принял это на счет медуз, там было много медуз Lion

#2 DGeo

DGeo

    Модератор

  • Модераторы
  • 1507 сообщений
  • ГородOdessa

Отправлено 19 July 2008 - 22:57

Информация по приведенной ссылке несколько устарела, с тех пор список происшествий для спортивных моделей был расширен до 20 случаев:
http://faceless.ru/r...kill_people.zip


Лучше когда-то не вынырнуть, чем вообще никогда не нырять

#3 Abirvalg

Abirvalg

    КИП-8 (O2-CCR)

  • Пользователи
  • 24 сообщений

Отправлено 20 July 2008 - 16:59

:shock: :shock: :shock: :shock: :shock: :shock: :shock: :shock: :shock:

#4 modeco

modeco

    ИДА-76 (O2-CCR)

  • Пользователи
  • 178 сообщений

Отправлено 20 July 2008 - 17:31

Трус не играет в хоккей ! 8-)



Ответить



  


Количество пользователей, читающих эту тему: 0

0 пользователей, 0 гостей, 0 анонимных